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Les recommandations de la HAS

La HAS a publié en février 2014 un guide « Parcours de soins Fibrillation Atriale » qui avait pour objectifs d’expliquer les différentes étapes et de rendre compte de la multidisciplinarité de la prise en charge de la FA.1

La HAS met à disposition la synthèse, ci-dessous, de ce guide qui récapitule les épisodes et points clés du parcours :

Épisode 1 : FA non compliquée : du diagnostic à la prescription du traitement initial

  • Toute suspicion de FA doit être confirmée au plus tôt par un ECG.
  • Le contrôle de la fréquence cardiaque est d’indication constante, le traitement anticoagulant est indiqué chez la grande majorité des patients.

Épisode 2 : FA non compliquée : bilan cardiologique et traitement au long cours

  • La réalisation d’une échographie transthoracique est systématique pour rechercher une valvulopathie ou une cardiopathie sous-jacente.
  • Les deux facteurs clés de succès du traitement sont la qualité de la coopération généraliste-cardiologue et, en cas de traitement par ACO, l’éducation thérapeutique du patient sur les compétences à acquérir.
  • Le retour au rythme sinusal n’est pas un argument suffisant en soi pour arrêter le traitement par anticoagulant ni le traitement de contrôle de la fréquence cardiaque.
  • Les antiarythmiques de classe 1 et 1c, l’amiodarone et le sotalol ne sont pas des traitements de contrôle de la fréquence cardiaque.

Épisode 3 : Prescrire un traitement par anticoagulant oral (AVK ou NACO*)

  • L’évaluation du risque thromboembolique est indispensable pour poser l’indication du traitement anticoagulant.
  • Il est nécessaire de réduire les facteurs modifiables d’hémorragies, en particulier la polymédication et les chutes. Si le risque de chute ne peut pas être prévenu, d’autant plus que sont associés des troubles cognitifs, l’indication du traitement anticoagulant doit être pesée avec soin, et réévaluée régulièrement en concertation avec le patient, son entourage et les autres professionnels.
  • Le traitement anticoagulant de référence est le traitement par anti-vitamines K. Les nouveaux anticoagulants oraux (NACO*) sont une alternative.
  • Les NACO* sont contre-indiqués en cas de FA valvulaire, difficiles à manier en cas d’insuffisance rénale et contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale sévère.
  • Il faut noter tout incident sur le carnet de suivi et l’apporter à chaque consultation.

Épisode 4 : Prescrire un traitement de contrôle du rythme cardiaque

  • Le traitement antiarythmique de maintien du rythme sinusal nécessite une surveillance au minimum annuelle par ECG.
  • Sous TAA l’aggravation des palpitations et/ou la survenue de lipothymies ou syncope nécessitent une consultation cardiologique en urgence.
  • Sauf exception, il ne faut pas associer deux antiarythmiques. Flecaïnide et propafénone doivent être le plus souvent associés à un bêtabloquant ou à un inhibiteur calcique bradycardisant.

Épisode 5 : Prévention et prise en charge d'une complication hémorragique

  • Une hémorragie simple ne remet pas systématiquement en cause l’indication du traitement par anticoagulant.
  • Une hémorragie grave ou potentiellement grave nécessite l’hospitalisation en urgence.
  • La décision de reprendre l’anticoagulant doit être prise dans un délai en fonction du risque de récidive hémorragique et de son indication, et nécessite une concertation pluridisciplinaire.

Épisode 6 : Prise en charge en cas de décompensation cardiaque révélant ou compliquant une FA

Tout patient hospitalisé pour fibrillation auriculaire compliquée d’insuffisance cardiaque doit bénéficier d’un suivi pluriprofessionnel en post-hospitalisation.

Épisode 7 : FA révélée ou compliquée par un Accident Vasculaire Cérébral (AVC)

  • Tout patient à risque doit être informé des signes évocateurs d’AIT et d’AVC et de la conduite à tenir.
  • Devant toute suspicion d’AVC ou d’AIT, le patient, son entourage ou les premiers secours doivent en premier lieu appeler directement le SAMU en urgence pour évaluation puis transfert en milieu spécialisé (USINV après imagerie cérébrale).
  • Selon les résultats de l’imagerie : en cas d’hémorragie cérébrale, un antidote du traitement anticoagulant AVK sera administré.
  • En cas d’ischémie cérébrale, un traitement thrombolytique pourra être envisagé selon le délai de prise en charge et le niveau d’anticoagulation.

Épisode 8 : Conduite à tenir en cas d’intervention chirurgicale ou de geste invasif chez des patients traités par ACO

  • Le relais des anticoagulants oraux par héparine est une situation à haut risque d’accidents et ne doit pas être systématique : son indication dépend de l’évaluation des risques hémorragique et thromboembolique.
  • Réévaluer régulièrement les risques de la maladie et des traitements et les indications thérapeutiques.
  • Poser régulièrement la question des difficultés à suivre le traitement (observance), particulièrement sous NACO*.

*Dans son guide du bon usage du médicament « Fibrillation Auriculaire non valvulaire, quelle place pour les anticoagulants oraux? » mis à jour en mai 2018, la HAS désigne désormais les NACO comme les anticoagulants d’action directe (AOD).

Les recommandations de la HAS sont téléchargeables :

HAS guidelines

Les lignes directrices Guide « Parcours de soins Fibrillation Atriale » - Février 2014

fa has recommandations

La synthèse Guide « Parcours de soins Fibrillation Atriale » - Mars 2014

has recommandations

Actes et Prestations –affection de longue durée –Fibrillation Auriculaire –Juillet 2015

has fibrillation auriculaire

Fiche bon usage du médicament –Fibrillation Auriculaire non valvulaire, quelle place pour les anticoagulants oraux ? –Mise à jour mai 2018

​​​​​​Références

1. Guide parcours de soin de la HAS – Fibrillation atriale (février 2014) 110338-190326. 2. Synthèse du guide du Parcours de soins Fibrillation Atriale de la HAS – (Mars 2014) 978-2-11-138084-4.